Intervention de Philippe Vigier sur la PPL visant à permettre un égal accès aux soins sur l’ensemble du territoire (Niche du groupe UDI) – 24 novembre 2016

Monsieur le président, madame la ministre des affaires sociales et de la santé, madame la présidente de la commission des affaires sociales, mes chers collègues, s’il est un sujet important, suscitant un intérêt partagé sur tous les bancs de cet hémicycle, c’est bien celui de l’accès aux soins. D’ailleurs, chacun me l’accordera, il s’invite très souvent dans le débat, tout au long de l’année.

Ce fut encore le cas il y a quelques semaines, lors de la discussion du projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2017 : Mme Annie Le Houerou, par exemple, constatant comme tout un chacun que, au fil des ans, l’écart se creuse entre des zones sous-dotées et des zones surdotées en professionnels de santé, a proposé un dispositif de conventionnement sélectif des médecins libéraux dans ces dernières.

Au-delà de la représentation parlementaire, le Conseil national de l’Ordre des médecins affirmait, dans son livre blanc de janvier 2016 intitulé Pour l’avenir de la santé : « la présence des médecins sur le territoire est très inégalement répartie. Les incitations conventionnelles mises en place par l’assurance maladie obligatoire n’ont pas été suffisantes pour faire réellement bouger les lignes ». C’est un paradoxe, mes chers collègues, puisque les médecins n’ont jamais été aussi nombreux en France – plus de 285 000 au 1er janvier 2016.

L’UFC-Que choisir s’est également demandée si l’accès aux soins s’était amélioré ou s’il avait régressé. Les résultats sont implacables : l’accès aux soins s’est altéré pour un quart de la population. Et le problème se pose sur tous les territoires, pas seulement les territoires ruraux : il y a encore quelques jours, Paris était cité comme une ville dans laquelle les médecins généralistes venaient à manquer.

Depuis de nombreuses années, madame la ministre, les gouvernements successifs ont essayé de mettre en place des dispositions. L’État, rappelons-le, a d’abord exonéré d’impôt sur le revenu les médecins s’installant dans les zones de redynamisation urbaine et les zones de revitalisation rurale. Il a également prévu une exonération d’impôt sur le revenu au titre de la participation à la permanence des soins, ainsi qu’une possibilité d’exonération de taxe professionnelle et une garantie de revenus pour les praticiens territoriaux de médecine générale, mesure censée être l’alpha et l’oméga pour tout régler. L’État, vous le voyez, a donc essayé d’agir.

Les collectivités territoriales ne sont pas en reste. Elles financent les maisons de santé pluridisciplinaires, dans lesquelles les régions sont engagées, avec les contrats de plan, de même que les intercommunalités. Des contrats régionaux d’exercice sanitaire sont signés. Des indemnités de logement et de déplacement ainsi que des bourses d’études sont versées par certains départements et régions pour aider les étudiants à s’orienter vers la profession de médecin. Bref, beaucoup a été fait, mais avec une évaluation très faible, aucune mesure n’ayant réellement fait la preuve de sa pertinence.

La Sécurité sociale n’a pas été en reste. Pour mémoire, elle a majoré de 20 % les honoraires des médecins généralistes libéraux exerçant en groupe dans les zones déficitaires identifiées. Elle a également mis en place une option démographie, puis, fin 2014, une option santé solidarité territoriale, dispositif auquel n’ont souscrit que vingt-huit adhérents. En outre, elle a financé des contrats d’engagement de service public.

On voit donc que les dispositifs de l’État, des collectivités et de la Sécurité sociale se sont amoncelés au fil du temps sans résultat, pire, avec une aggravation de la situation.

En parallèle, des régulations ont été instituées pour d’autres professions – infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, dentistes, biologistes – ; nul ne pourra dire le contraire, et je rappelle à mes collègues du groupe Les Républicains qu’ils les ont cautionnées.

La situation va-t-elle s’améliorer ? Non, au contraire, elle va s’aggraver, en raison, d’abord, du vieillissement de la population médicale, chacun le sait. Par ailleurs, malgré le grand nombre de médecins, la diminution du temps médical disponible est un fait confirmé, car les conditions de vie ont changé, les 35 heures sont passées par là et les femmes sont plus nombreuses dans la profession – ce qui est un bien. Au final, la médecine de 2016 n’est plus celle d’il y a trente ou quarante ans.

Et puis, il y a toutes les tâches administratives, qui réduisent naturellement le temps médical des professionnels.

De plus, on observe une préférence très fortement marquée pour le salariat : neuf médecins sur dix préfèrent travailler dans une structure publique ou parapublique plutôt que s’installer dans le privé. Pire, les praticiens mettent souvent huit à neuf ans à s’installer définitivement après la fin de leurs études : l’âge moyen d’installation atteint trente-sept ans.

Enfin, madame la ministre, vous le savez, les besoins de soins augmentent en raison du vieillissement de la population et des nouvelles thérapeutiques.

Les facteurs d’aggravation sont donc nombreux.

Second paradoxe, de multiples initiatives ont été prises sur tous les bancs. Marc Bernier, dans un rapport, évoquait les difficultés d’installation. Avec Jean-Marc Ayrault et les autres membres du groupe socialiste, madame la ministre, vous avez cosigné, en 2011, une proposition de loi pour l’instauration d’un bouclier rural au service des territoires d’avenir, dans lequel vous invitiez à « revoir sans tabou le dogme de la liberté d’installation ». Il conviendrait au moins de procéder à une régulation, et mon rôle est, modestement, de faire avancer ce sujet.

Quant au projet socialiste de 2012, il y était écrit : « nous demanderons aux jeunes médecins libéraux d’exercer en début de carrière dans les zones qui manquent de praticiens ». François Hollande lui-même, alors candidat à la présidentielle, dans le vingtième de ses soixante engagements, avait promis : « Je sécuriserai l’accès aux soins de tous les Français. »

Je pose la question aujourd’hui : la sécurité d’accès aux soins est-elle meilleure en 2016 qu’elle ne l’était en 2012 ? La réponse est implacable : le sénateur centriste Hervé Maurey a expliqué dans son rapport que, malgré toutes les annonces, le changement n’avait pas eu lieu.

Il a insisté sur le fait qu’il est pratiquement impossible de réaliser des évaluations et que celles disponibles sont si fragmentaires qu’elles ne peuvent être prises en compte.
Avec cette proposition de loi, madame la ministre, je viens simplement vous dire que la situation est grave.

Je sais que vous avez également essayé d’apporter votre contribution, j’y reviendrai.

Je ne viens pas avec ce texte en disant que tout est à prendre ou à laisser. Pour autant, il ne serait pas sérieux que l’on m’explique, comme en commission, que tous les articles devaient disparaître, que rien ne sera fait et que l’on va attendre. Ma logique n’est pas de considérer tout ce projet de loi comme formidable, mais essayons intelligemment de construire et d’avancer ensemble !

J’entends les aspirations des internes, dont j’ai rencontré les représentants. J’entends leurs inquiétudes et leurs messages sur la liberté d’installation et la volonté d’une formation toujours plus poussée.

Je remercie au passage Mme la présidente de la commission des affaires sociales, qui, en commission, a noté ma ténacité, puisque que je présente cette proposition de loi pour la troisième fois. Une fois de plus, je le redis, mes chers collègues : sur de tels sujets, essayons de construire ensemble ! Il n’y a pas une solution de gauche et une solution de droite, mais une seule solution. Chacun connaît les mesures que nous proposons.

Il convient d’abord de renforcer le critère de démographie médicale dans la détermination du numerus clausus. Celui-ci, créé en 1971 et qui a augmenté, si l’on considère les chiffres de 2000, « a fait la preuve de son inefficacité », d’après le livre blanc du Conseil national de l’Ordre des médecins. Vous répondrez qu’il a augmenté, madame la ministre ; c’est vrai, notamment dans la région Centre-Val de Loire, qui nous est commune.

Par ailleurs, je propose que la durée des stages de troisième année d’internat passe à douze mois et qu’ils soient effectués dans les zones sous-dotées – arrêtons d’employer l’expression « déserts médicaux » –, c’est-à-dire sur presque tout le territoire national, en dehors des zones surdotées, où l’on constate une hyperconcentration. Ces stages doivent durer non pas six mois mais une année, durée nécessaire pour la greffe puisse prendre.

Nous proposons également de régionaliser l’internat, comme il y a quelques années. Le système fonctionnerait tellement mieux si les étudiants avaient le choix de passer trois concours, ce qui leur permettrait d’opter pour la région dans laquelle ils souhaitent se former. Une donnée est intéressante : 80 % des étudiants restent dans la région où ils se sont formés. Que l’on ne dise pas que le choix s’en trouverait limité, car les épreuves classantes nationales pour l’internat ne laissent pas de liberté de choix.

Ma proposition de loi prévoit aussi de permettre aux internes qui n’ont pas terminé leur thèse de pratiquer la médecine en tant que collaborateurs. Sur ce point, madame la ministre, je tiens à vous rentre hommage. Il y a quelques semaines, je suis venu vous voir pour vous dire qu’il fallait traiter ce sujet. Le 25 octobre dernier, lors de la discussion du projet de loi de financement de la Sécurité sociale, vous nous avez indiqué que vous tiendrez compte de nos remarques et que vous prendrez des décisions allant dans ce sens. Pour que nous fassions aboutir la co-construction, je préférerais cependant donner force de loi à cette disposition. Elle est importante car elle permettra à des internes, déjà médecins mais « non thésés », d’exercer la médecine, dans des conditions salariales identiques à celles de tous les médecins.

La dernière des mesures proposées fait un peu polémique : il s’agit, à partir de 2020, de demander aux médecins d’exercer durant trois ans dans la région où ils ont été formés. Ils pourront être accueillis dans les maisons de santé pluridisciplinaires, qui maillent le territoire ; ainsi, ils n’auront aucun frais d’installation à débourser. Je fais un pari : ils se plairont dans la ville qu’ils auront choisie et ils disposeront d’un choix très large pour s’installer par la suite. Dans ma magnifique région du Centre-Val de Loire, que je vous invite à découvrir, ces jeunes médecins pourront s’installer partout en dehors de Tours. Demander trois ans à des médecins ne constituera pas une privation absolue, d’autant, comme je vous l’ai expliqué tout à l’heure, qu’ils ne s’installent pas définitivement avant l’âge de trente-sept ans. En clair, le nomadisme, actuellement propre aux périodes de remplacement, se verrait remplacer par une sédentarité pendant trois ans.

Je dirai un dernier mot à propos de la télémédecine, monsieur le président. J’avais également défendu, la dernière fois, la formidable avancée que cela représente, en soulignant que cela ne suffira pas car il faut maintenir un lien entre le patient et le malade.

Les mesures prises par les gouvernements successifs, ces dernières années, ayant été insuffisantes, je souhaiterais que nous puissions, dans le calme, la sérénité et la détermination, essayer d’avancer ensemble ce matin, sur ce sujet auquel pensent un grand nombre de nos compatriotes, tant l’accès aux soins s’est dégradé dans notre pays.