francis vercamer

Projet de loi finance de la sécurité sociale – DG – 26 octobre 2015

L’examen de ce PLFSS, alors même que nous célébrons le soixante-dixième anniversaire de la création de la Sécurité sociale, confère à nos travaux un relief particulier.

Tandis que notre pays sortait exsangue de plusieurs années de guerre et d’occupation, les principes qui allaient assurer la protection de chacun contre les aléas de la vie et garantir une plus grande solidarité entre les générations étaient posés. La protection sociale est ainsi devenue, au fil des décennies, un marqueur significatif de notre modèle de société.

Ces principes ont accompagné les phases de prospérité et de croissance, comme ils ont, sans aucun doute, amorti les effets des crises économiques. C’est grâce à ce socle que notre société assure encore aujourd’hui une bonne part de sa cohésion sociale.

Depuis 1945, notre société a changé : on ne travaille plus aujourd’hui comme il y a soixante-dix ans, les parcours professionnels sont davantage fragmentés et la relation même au travail a changé. Le modèle familial a lui aussi évolué, avec des recompositions familiales qui s’opèrent au fil des hasards de la vie. La durée de vie s’allonge et les pathologies liées au vieillissement occupent désormais une plus grande place parmi les affections prises en charge par notre système de santé.

Ces évolutions profondes de notre société ne vont pas sans interrogations sur notre modèle de protection sociale et peuvent aller jusqu’à générer des tensions sur ses équilibres, sans toutefois le remettre en cause.

Réfléchir sur notre modèle de protection sociale, pour mieux en garantir la pérennité dans un contexte économique, social et sociétal en mouvement, devrait donc être notre mission première. Le PLFSS devrait ainsi traduire sur le plan budgétaire les orientations fondamentales prises pour garantir le retour à l’équilibre de nos différents régimes de sécurité sociale et assurer une protection optimale de nos concitoyens contre les aléas de la vie.

Chacun s’accorde à reconnaître que ce PLFSS s’inscrit dans une forme de continuité par rapport aux précédents exercices qui nous ont été soumis depuis 2012. Comme les précédents, il est en effet dépourvu des choix essentiels qui devraient être effectués pour assurer à nos concitoyens une meilleure prise en charge. C’est particulièrement vrai, nous y reviendrons, dans le domaine de la santé et des dépenses d’assurance maladie.

L’actualité nous montre pourtant qu’il est possible de faire des choix, certes difficiles, mais audacieux, pour éviter la faillite de nos régimes de protection sociale. Les décisions prises par les partenaires sociaux pour rétablir l’équilibre financier des régimes de retraite complémentaire, et ainsi garantir les retraites des salariés, montrent au Gouvernement la direction qu’il doit prendre en ce domaine.

À l’inverse, ce PLFSS est sans ambition. Il ne fait pas de choix, n’indique pas de cap et il est frappant de constater, avec ce quatrième exercice budgétaire, à quel point les professionnels de santé que notre groupe a rencontrés sont désabusés. Eux aussi ont des idées pour réformer notre protection sociale. Eux aussi ont des propositions pour assurer un retour à l’équilibre de l’assurance maladie. Mais ils ont le sentiment de ne pas être écoutés – comme l’opposition – et de ne pas pouvoir contribuer utilement au débat.

C’est d’autant plus regrettable que l’enjeu de la pérennisation de notre protection sociale suppose l’implication de ses acteurs, étape incontournable de leur responsabilisation et de leur adhésion aux mesures prises. En fait d’implication, nous avons davantage l’impression d’une démobilisation des acteurs de la branche maladie, quels que soient leurs spécialités et leur statut.

En son état actuel, nous craignons que ce projet de loi de financement de la Sécurité sociale sans envergure ne fasse qu’entretenir la démobilisation. Son approche strictement financière n’incite, du reste, guère à l’optimisme.

En effet, la réduction du déficit du régime général entre 2014 et 2015 reste très limitée, à hauteur de 400 millions d’euros. Le Fonds de solidarité vieillesse accuse un déficit en 2014 de 3,5 milliards, déficit qui devrait s’accentuer dans les deux années qui viennent pour se monter à 3,8 milliards en 2015 et 3,7 milliards en 2016. Quant à la dette sociale, elle n’est que faiblement réduite en 2015 : 1,3 milliard d’euros de moins qu’en 2014.

Enfin, le retour à l’équilibre des régimes de base de la Sécurité sociale ne devrait intervenir qu’à l’horizon 2020 ou 2021, voire plus tard encore, alors qu’il avait été promis initialement pour 2017.

Si on ajoute à ce tableau inquiétant le fait, comme l’indique la Cour des comptes, que, sur toute cette période, la réduction des déficits est largement due à une augmentation des recettes tirée par l’augmentation des prélèvements, si on ajoute aussi la perspective d’un retour à l’équilibre de la branche vieillesse en 2016 largement dû à une faible inflation et aux réformes structurelles adoptées en 2010, dont le recul à 62 ans de l’âge de départ à la retraite – mesure que vous vous refusez à poursuivre alors qu’elle est la condition d’un retour à un équilibre pérenne – et enfin si on ajoute la perspective, en 2016, d’une croissance peu soutenue, qui pèsera sur les cotisations et n’assurera donc pas des recettes suffisantes, on voit mal comment une réduction durable et significative des déficits de la Sécurité sociale peut être envisagée.

Bien sûr, ce PLFSS contient quelques dispositions qui peuvent susciter un large accord entre nous. Il en va ainsi du mécanisme de garantie contre les impayés de pension alimentaire, de la mutualisation d’activités entre organismes de sécurité sociale ou de la prise de conscience d’un nécessaire développement de l’ambulatoire. Encore, sur ce dernier point, l’avancée au plan budgétaire semble-t-elle timide, puisque sur l’ensemble de ce budget, 500 millions d’euros seront consacrés au « virage ambulatoire », contre 400 millions l’année dernière. En fait de virage, vous semblez plutôt vous engager dans une courbe assez douce…

D’autres mesures suscitent nos interrogations, à l’instar de la mise en œuvre d’un régime d’assurance maladie universelle.

Si nous pouvons convenir du caractère louable de l’objectif poursuivi, il faut bien reconnaître que les travaux en commission n’ont fait que souligner le flou qui se dégage du dispositif prévu et de l’étude d’impact censée éclairer le législateur. D’autant qu’en dissociant la protection sociale de toute cotisation, cette disposition change également la nature du régime de sécurité sociale, comme l’a fait remarquer tout à l’heure Bernard Accoyer dans sa motion de procédure. Tant et si bien qu’on peut légitimement se demander si le Parlement, à cette heure, mesure bien tous les effets et toute la portée de cette disposition qu’il s’apprête à examiner…

De la même façon, la réforme du financement des établissements de soins de suite et de réadaptation, pour ambitieuse qu’elle soit, n’est pas sans zones d’ombre. Plusieurs inconnues demeurent, pour l’instant, quant aux effets de cette mesure, et l’étude d’impact, à nouveau, ne permet pas d’évaluer avec la précision suffisante ses conséquences financières dans les années à venir. Ce qui, du reste, n’est pas sans soulever des interrogations sur la constitutionnalité de la réforme proposée.

En outre, une fois encore, ce projet de loi de financement de la Sécurité sociale élude la question majeure du financement, sur le long terme, de notre protection sociale. Certes, le Gouvernement poursuit la mise en œuvre du pacte de responsabilité et de solidarité, en confirmant la suppression progressive de la contribution sociale de solidarité et en réduisant le produit de celle-ci d’un milliard d’euros en 2016. Si cette disposition va dans le bon sens, elle laisse entière la question de la structuration même du financement de notre protection sociale.

À dire vrai, la position de l’exécutif, sur ce point, est incompréhensible. La TVA compétitivité existait. On la supprime. Presque aussitôt on la regrette, mais on ne veut pas l’avouer. Alors on invente un dispositif plus complexe, le CICE, mais moins efficace. Et comme péché avoué est à moitié pardonné, on prévoit pour 2017 une baisse pérenne des cotisations sociales !

En résumé, on s’offusque, on s’écrie, on s’esclaffe, les portes claquent, les fenêtres s’ouvrent, on se récrie, on se retrouve, on se confie, on se pardonne… C’est du Feydeau, madame la secrétaire d’État ! On en rirait si notre économie n’était pas en si mauvaise posture et si le chômage ne frappait pas autant de nos concitoyens.

En réalité, les recettes par lesquelles notre protection sociale est financée pèsent principalement et encore trop sur le travail. C’est pourquoi nous proposerons de remplacer le dispositif du CICE par une baisse massive des cotisations sociales familiales, baisse qui serait compensée, en cohérence avec les amendements présentés par notre groupe en première partie du projet de loi de finances pour 2016, par l’augmentation du taux normal de TVA dans le cadre d’une « TVA compétitivité ». Les recettes ainsi obtenues seraient également réparties entre baisse des charges patronales et baisse des charges salariales.

À défaut d’une telle réforme de fond, l’UDI sera attentive à ce que la réduction du taux de cotisations familiales soit bien applicable dès le 1er janvier 2016, et non le 1er avril comme le texte le prévoit, date qui peut d’ailleurs poser un problème de crédibilité.

À titre personnel, je tiens également à ce que les effets de seuil que ne manque pas de générer ce type de mesure soient limités, afin d’éviter que cette disposition ait pour conséquence la stagnation des rémunérations, ce qu’a signalé à plusieurs reprises la Cour des comptes.

Par ailleurs, on ne peut que regretter que ce projet de loi s’appuie sur les grands équilibres qui caractérisaient déjà les projets précédents, en particulier en ce qui concerne l’assurance maladie.

De nouveau, l’effort est en effet massivement porté sur le médicament, ses fabricants et ses prescripteurs, aux dépens d’une action structurelle sur l’offre et l’organisation des soins. Le secteur du médicament, et plus généralement des produits de santé, doit contribuer à hauteur de 1,7 milliards d’euros à la réduction des dépenses d’assurance maladie alors même qu’il n’en représente que 15 %.

La participation essentielle du médicament à la maîtrise des dépenses d’assurance maladie doit s’articuler de manière équilibrée avec l’ensemble des acteurs de la santé, sauf à paraître contre-productive. Ainsi, l’accent mis sur la baisse du prix du médicament peut sembler paradoxal avec l’objectif de développement de l’utilisation des médicaments génériques. Celui-ci passe par des mesures d’incitation qui vont au-delà de la seule baisse de prix qui, isolément, fragilise le secteur pharmaceutique.

En outre, les mesures relatives aux produits de santé touchent parallèlement le réseau des pharmacies officinales. Les professionnels s’inquiètent d’une baisse de leur activité et d’une hausse des fermetures de pharmacies, certains allant jusqu’à évoquer le chiffre d’une officine fermant tous les deux jours depuis le début de cette année, dont 22 % dans les communes de moins de 2 500 habitants.

Alors même que les officines, dans les secteurs péri-urbains et ruraux, constituent une porte d’entrée vers l’accès aux soins dans les territoires touchés par la désertification médicale, c’est bien la question de l’égal accès de nos concitoyens à la santé qui est à nouveau posée. C’est en réalité toute l’organisation de l’offre de soins dans les territoires qu’il est indispensable de repenser et de reformuler, et nous craignons que ce PLFSS n’y parvienne pas.

Ainsi, il est urgent d’accélérer le mouvement de réorganisation territoriale de l’offre de soins, fondée sur une meilleure articulation entre les soins de ville et l’hôpital.

En effet, dans de nombreux territoires, l’hôpital est encore trop souvent la voie de premier recours pour l’accès aux soins. L’offre hospitalière dans les territoires doit pouvoir s’articuler dans le cadre d’une répartition cohérente qui vise à assurer l’accès aux soins pour nos concitoyens, la recherche de complémentarités entre établissements, l’articulation avec la médecine de ville et enfin une offre de services qui privilégie la qualité, la sécurité et la pertinence des soins dans l’intérêt du patient.

L’organisation sur le territoire national des établissements de santé doit prendre en compte les besoins de santé identifiés au sein du territoire de santé dans lesquels ils sont implantés, ainsi que les spécificités sanitaires des populations, le contexte démographique du territoire et les conditions d’accès aux soins des populations des zones isolées, les engagements et les résultats des établissements en matière d’amélioration de la qualité, de la sécurité et de la pertinence des soins, et enfin les coopérations engagées entre établissements du territoire, le cas échéant dans le cadre transfrontalier.

L’adéquation de l’offre de soins aux réalités démographiques et sanitaires des territoires est, pour notre groupe, l’un des enjeux déterminants pour l’avenir et la qualité de notre système de santé. C’est la raison pour laquelle nous réitérons notre proposition de mieux articuler l’ONDAM et les réalités des territoires en région, avec la mise en œuvre d’objectifs régionaux de dépenses d’assurance maladie.

Cette proposition, régulièrement défendue par notre regretté collègue Jean-Luc Préel, a d’ailleurs été avancée par la Cour des comptes elle-même, dans son dernier rapport sur l’application des lois de financement de la Sécurité sociale.

Selon la Cour, la détermination d’objectifs régionaux de dépenses d’assurance maladie – ORDAM – permettrait de moduler la contrainte financière en fonction des besoins de rééquilibrage de l’offre de soins non seulement entre les secteurs, mais aussi entre les régions, à travers la fixation d’objectifs de résorption des inégalités d’accès aux soins. Notre groupe partage ce point de vue. C’est pourquoi nous proposons d’entamer la réflexion sur ce sujet.

Vous le constatez, pour le groupe UDI, ce projet de loi de financement de la Sécurité sociale témoigne une fois encore d’un complet décalage avec la réalité de notre protection sociale : décalage entre les ambitions affichées et les mesures envisagées, entre les enjeux auxquels est confrontée la Sécurité sociale et les dispositions que vous prenez pour y faire face, entre les annonces de retour à l’équilibre et la réalité de déficits qui se prolongent. C’est la raison pour laquelle, en l’état, le groupe UDI ne le votera pas.